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　　“有了家庭医生，就像是有了自己的健康管家，身体有啥问题找他就行。”65岁的平湖市新埭镇旧埭村村民张月芳，患有“三高”，长期服用三种不同的药，每个月社区医生都要为她进行测量各方面指数，一边为她做常规检查，一边叮嘱她要注意的饮食事项，并将新的数据资料输入她的个人健康档案。“签约一年了，有了社区医生的照顾，现在血糖也控制得不错。”张月芳说，签约家庭医生让她感受到“家门口医疗服务”带来的便捷与放心。

　　张月芳签约的医生张在发来自新埭镇中心卫生院，也是旧埭村家庭医生签约服务队队长。慢病管理是家庭医生签约服务的重要内容，像张月芳这样的患者正是有了由各医共体牵头医院专家和社区卫生服务中心人员组建的全—专科签约服务团队，在家门口就能得到平湖市级专家的诊治。

　　不仅如此，家庭医生还实行片区责任制管理，定期对辖区内35岁以上高血压患者、Ⅱ型糖尿病患者等进行规范化随访管理，在实现慢性病体检全覆盖的同时，做好后续管理记录，对行动不便的签约居民，家庭医生会定期入户随访。同时，平湖市也利用健康主题宣传日等活动，广泛开展高血压、糖尿病等慢病管理健康知识宣传，普及防病常识，稳步提高群众对慢病管理的知晓率和体验感。

　　“现在我们将门诊和随访结合起来，如果签约的患者来到医院就诊，在系统中门诊医生就可以把相应的随访完成，节省签约居民的时间，也为我们社区医生‘减压’。”平湖市卫生健康局基层卫生科科长朱中杰说，社区医生作为基层公共卫生的主力军，始终奔赴在健康“守门人”路上。自平湖启动公共卫生服务项目“百日攻坚”行动以来，在各单位和社区医生的努力下，作为居民健康的系统化文件记录的居民电子健康档案也进一步建立健全。下一步，电子健康档案将更加智慧化，通过系统升级和开发，社区医生完善居民的电子健康档案的操作不必再通过专用的移动终端，直接在手机上即可完成，让居民的随访数据实时就能得到更新。

　　（图片由平湖市卫生健康局提供）